Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ПЕНСИОНЕРОВ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА ПЕРМСКОГО КРАЯ (с изменениями на: 04.07.2016)







Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям пенсионеров
за счет средств бюджета
Пермского края


форма



  Руководителю территориального управления

     Министерства социального развития

     Пермского края

     по _____________________________________

     ________________________________________

     от _____________________________________

     ________________________________________

     (фамилия, имя, отчество полностью)

     Дата рождения __________________________

     Паспорт: серия ______ N ________________

     выдан __________________________________

     ________________________________________

     Адрес регистрации ______________________

     ________________________________________

     ________________________________________

     Адрес проживания _______________________

     ________________________________________

     ________________________________________

     Телефон: дом. ________, раб. ___________


ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

__________________________________________________________________________,

прошу   назначить   мне  ежемесячную  денежную  выплату  на  20  год  в

соответствии с Законом Пермского края от 05.03.2008 N 203-ПК "О ежемесячных

     денежных  выплатах отдельным категориям пенсионеров за счет средств бюджета

     Пермского края"


___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________

4._________________________________________________________________________

5._________________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Прошу  перечислять причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной выплаты

на

_______________________________________________________________________

(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения

_______________________________________________________________________ или

на почтовый адрес с указанием индекса)

Даю   согласие   Министерству   социального  развития  Пермского  края,

территориальному  управлению  Министерства  социального  развития Пермского

края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем

заявлении  персональных  данных  в соответствии с Федеральным законом от 27

     июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
(под обработкой персональных

данных  в  названном  Законе понимаются действия (операции) с персональными

данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование, распространение (в том