форма
Руководителю территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по _____________________________________
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения __________________________
Паспорт: серия ______ N ________________
выдан __________________________________
________________________________________
Адрес регистрации ______________________
________________________________________
________________________________________
Адрес проживания _______________________
________________________________________
________________________________________
Телефон: дом. ________, раб. ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,
__________________________________________________________________________,
прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на 20 год в
соответствии с Законом Пермского края от 05.03.2008 N 203-ПК "О ежемесячных
денежных выплатах отдельным категориям пенсионеров за счет средств бюджета
Пермского края"
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1._________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________
4._________________________________________________________________________
5._________________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Прошу перечислять причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной выплаты
на
_______________________________________________________________________
(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения
_______________________________________________________________________ или
на почтовый адрес с указанием индекса)
Даю согласие Министерству социального развития Пермского края,
территориальному управлению Министерства социального развития Пермского
края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем
заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных
данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными
данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том