Примерная форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Министерства социального развития
Пермского края, выдавшего справку)
СПРАВКА N ________
от ___________________________ г.
о наличии среднедушевого дохода семьи или дохода одиноко проживающего гражданина ниже величины прожиточного минимума, установленного в Пермском крае
Дана _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. получателя справки)
зарегистрированному(ой) по месту жительства: _____________________________,
в том, что его (ее) семья (гражданин) является многодетной малоимущей(щим).
(ненужное зачеркнуть)
Общее количество членов семьи: _____ чел.
Состав семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Отношение к получателю справки | Адрес регистрации по месту жительства |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Среднедушевой доход составил ____________________ руб.
Величина прожиточного минимума для семьи заявителя (одиноко проживающего
гражданина): _________________________________________________________ руб.
Справка действительна с дн.мес.год по дн.мес.год.
Начальник (отдела) территориального органа подпись (фамилия, и.о.)
М.П.
Специалист подпись (фамилия, и.о.)