Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЫДАЧИ СПРАВКИ О НАЛИЧИИ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА СЕМЬИ ИЛИ ДОХОДА ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА НИЖЕ ВЕЛИЧИНЫ ПРОЖИТОЧНОГО МИНИМУМА, УСТАНОВЛЕННОГО В ПЕРМСКОМ КРАЕ

Приложение 1
к Порядку
выдачи справки о наличии
среднедушевого дохода семьи
или дохода одиноко проживающего
гражданина ниже величины
прожиточного минимума,
установленного в Пермском крае

   Примерная форма
     В территориальный орган
     Министерства социального
     развития Пермского края
     по ______________________________
     муниципальному району
     (городскому округу)

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ о выдаче справки о наличии среднедушевого дохода семьи или дохода одиноко проживающего гражданина ниже величины прожиточного минимума, установленного в Пермском крае

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│1.1. Ф.И.О.                       1.2. Среднемесячный                    │
│                                       доход семьи в рублях              │
│                                                                         │
├══════════════════════┬══════┬════════════════════════┬══════════════════┤
│1.3. Количество членов│      │1.4. Контактный телефон │1.5. ИНН          │
│семьи                 │      │                        │                  │
├══════════════════════┴══════┴═══════════┬════════════┼══════┬══════┬════┤
│1.6. Паспорт:      Серия, номер          │1.7. Дата   │Число │Месяц │Год │
│______________________                   │рождения    │      │      │    │
│                   Кем и когда выдан     │            │      │      │    │
│______________________                   │            │      │      │    │
├══════════════════════┬══════════════════┼════════════┴══════┴══════┴════┤
│1.8. Адрес постоянного│Индекс            │Район                          │
│места жительства      │                  │                               │
├══════════════════════┴══════════════════┼═══════════════════════════════┤
│Город                                    │Населенный пункт               │
├═════════════════════════════════════════┼════════════┬════════┬═════════┤
│Улица                                    │Дом         │Корпус  │Квартира │
├══════════════════┬══════════════════════┴════════════┴════════┴═════════┤
│Место работы,     │                                                      │
│учебы             │                                                      │
├══════════════════┴══════════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│Заполнил(а) собственноручно              │Дата        │Число │Месяц │Год │
│Подпись заявителя _______________________│составления │      │      │    │
├═════════════════════════════════════════┼════════════┼══════┼══════┼════┤
│        Прошу перечислять пособие        │Дата        │Число │Месяц │Год │
│     на ___________________________      │составления │      │      │    │
├═════════════════════════════════════════┼════════════┴══════┴══════┴════┤
│Указать номер счета и отделения          │Подпись                        │
│Сберегательного банка РФ                 │_______________________________│
├═════════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════┤
│Предупреждается об ответственности за    │Подпись                        │
│недостоверность предоставленных сведений │_______________________________│
│и документов. В случае возникновения     │                               │
│изменений доходов семьи, ее состава      │                               │
│обязуюсь в течение 15 рабочих дней       │                               │
│письменно сообщить о них и приложить     │                               │
│необходимые документы                    │                               │
├═════════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════┤
│Даю свое согласие на проверку            │Подпись                        │
│предоставленных сведений о доходах в     │_______________________________│
│налоговых и других органах               │                               │
├═════════════════════════════════════════┼════════════┬══════┬══════┬════┤
│     Подпись специалиста, принявшего     │Дата        │Число │Месяц │Год │
│       заявление ________________        │составления │      │      │    │
└═════════════════════════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════…

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│                       Сведения о членах заявителя                       │
├══┬══════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════┤
│  │Фамилия, имя, отчество                │ИНН                            │
│  ├═══════════════════┬══════════════════┴═══════════════════════════════┤
│  │Родственные        │                                                  │
│  │отношения          │                                                  │
│  ├═════════════┬═════┴══════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│  │Паспорт,     │Серия, номер ___________│Дата        │Число │Месяц │Год │
│1 │свидетельство│кем и когда выдан ______│рождения    │      │      │    │
│  │о рождении   │________________________│            │      │      │    │
│  ├═════════════┴══┬═════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════┤
│  │Место работы,   │                                                     │
│  │учебы           │                                                     │
├══┼════════════════┴═════════════════════┬═══════════════════════════════┤
│  │Фамилия, имя, отчество                │ИНН                            │
│  ├═══════════════════┬══════════════════┴═══════════════════════════════┤
│  │Родственные        │                                                  │
│  │отношения          │                                                  │
│  ├═════════════┬═════┴══════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│  │Паспорт,     │Серия, номер ___________│Дата        │Число │Месяц │Год │
│2 │свидетельство│кем и когда выдан ______│рождения    │      │      │    │
│  │о рождении   │________________________│            │      │      │    │
│  ├═════════════┴══┬═════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════┤
│  │Место работы,   │                                                     │
│  │учебы           │                                                     │
├══┼════════════════┴═════════════════════┬═══════════════════════════════┤
│  │Фамилия, имя, отчество                │ИНН                            │
│  ├═══════════════════┬══════════════════┴═══════════════════════════════┤
│  │Родственные        │                                                  │
│  │отношения          │                                                  │
│  ├═════════════┬═════┴══════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│  │Паспорт,     │Серия, номер ___________│Дата        │Число │Месяц │Год │
│  │свидетельство│кем и когда выдан ______│рождения    │      │      │    │
│3 │о рождении   │________________________│            │      │      │    │
│  ├═════════════┴══┬═════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════┤
│  │Место работы,   │                                                     │
│  │учебы           │                                                     │
├══┼════════════════┴═════════════════════┬═══════════════════════════════┤
│  │Фамилия, имя, отчество                │ИНН                            │
│  ├═══════════════════┬══════════════════┴═══════════════════════════════┤
│  │Родственные        │                                                  │
│  │отношения          │                                                  │
│  ├═════════════┬═════┴══════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│  │Паспорт,     │Серия, номер ___________│Дата        │Число │Месяц │Год │
│  │свидетельство│кем и когда выдан ______│рождения    │      │      │    │
│4 │о рождении   │________________________│            │      │      │    │
│  ├═════════════┴══┬═════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════┤
│  │Место работы,   │                                                     │
│  │учебы           │                                                     │
├══┼════════════════┴═════════════════════┬═══════════════════════════════┤
│  │Фамилия, имя, отчество                │ИНН                            │
│  ├═══════════════════┬══════════════════┴═══════════════════════════════┤
│  │Родственные        │                                                  │
│  │отношения          │                                                  │
│  ├═════════════┬═════┴══════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│  │Паспорт,     │Серия, номер ___________│Дата        │Число │Месяц │Год │
│  │свидетельство│кем и когда выдан ______│рождения    │      │      │    │
│5 │о рождении   │________________________│            │      │      │    │
│  ├═════════════┴══┬═════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════┤
│  │Место работы,   │                                                     │
│  │учебы           │                                                     │
├══┼════════════════┴═════════════════════┬═══════════════════════════════┤
│  │Фамилия, имя, отчество                │ИНН                            │
│  ├═══════════════════┬══════════════════┴═══════════════════════════════┤
│  │Родственные        │                                                  │
│  │отношения          │                                                  │
│  ├═════════════┬═════┴══════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│  │Паспорт,     │Серия, номер ___________│Дата        │Число │Месяц │Год │
│  │свидетельство│кем и когда выдан ______│рождения    │      │      │    │
│6 │о рождении   │________________________│            │      │      │    │
│  ├═════════════┴══┬═════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════┤
│  │Место работы,   │                                                     │
│  │учебы           │                                                     │
├══┴════════════════┴═════════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│Подпись                                  │Дата        │Число │Месяц │Год │
│заявителя _______________________________│составления │      │      │    │
└═════════════════════════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════…

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│                          Сведения об имуществе                          │
├════┬═══════════════════════┬═════════════┬══════════┬═══════════════════┤
│N   │Наименование имущества │Собственник  │Стоимость │Доход от           │
│    │                       │             │(руб.)    │использования      │
│    │                       │             │          │(руб.)             │
├════┴═══════════════════════┴═════════════┴══════════┴═══════════════════┤
│Ценные бумаги                                                            │
├════┬═══════════════════════┬═════════════┬══════════┬═══════════════════┤
│1   │                       │             │          │                   │
├════┼═══════════════════════┼═════════════┼══════════┼═══════════════════┤
│2   │                       │             │          │                   │
├════┼═══════════════════════┼═════════════┼══════════┼═══════════════════┤
│3   │                       │             │          │                   │
├════┴═══════════════════════┴═════════════┴══════════┴═══════════════════┤
│Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и     │
│т.д.)                                                                    │
├════┬═══════════════════════┬═════════════┬══════════┬═══════════════════┤
│1   │                       │             │          │                   │
│    │                       │             │          │                   │
├════┼═══════════════════════┼═════════════┼══════════┼═══════════════════┤
│2   │                       │             │          │                   │
│    │                       │             │          │                   │
├════┴═══════════════════════┴═════════════┴══════════┴═══════════════════┤
│Доли (акции) в хозяйственных обществах                                   │
├════┬═══════════════════════┬═════════════┬══════════┬═══════════════════┤
│1   │                       │             │          │                   │
│    │                       │             │          │                   │
├════┼═══════════════════════┼═════════════┼══════════┼═══════════════════┤
│2   │                       │             │          │                   │
│    │                       │             │          │                   │
├════┴═══════════════════════┴═════════════┴══════════┴═══════════════════┤
│Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска)                   │
├════┬═══════════════════════┬═════════════┬══════════┬═══════════════════┤
│1   │                       │             │          │                   │
│    │                       │             │          │                   │
├════┼═══════════════════════┼═════════════┼══════════┼═══════════════════┤
│2   │                       │             │          │                   │
│    │                       │             │          │                   │
├════┴═══════════════════════┴═════════════┴══════════┴═══════════════════┤
│Иное имущество, приносящее доход                                         │
├════┬═══════════════════════┬═════════════┬══════════┬═══════════════════┤
│1   │                       │             │          │                   │
│    │                       │             │          │                   │
├════┼═══════════════════════┼═════════════┼══════════┼═══════════════════┤
│2   │                       │             │          │                   │
│    │                       │             │          │                   │
├════┴═══════════════════════┼═════════════┴══════════┴═══════════════════┤
│                            │Итого:                                      │
│                            │                                            │
├════════════════════════════┴═══┬══════════┬════════┬════════┬═══════════┤
│Подпись                         │Дата      │число   │месяц   │год        │
│заявителя ______________________│          │        │        │           │
└════════════════════════════════┴══════════┴════════┴════════┴═══════════…