Примерная форма
В территориальный орган
Министерства социального
развития Пермского края
по ______________________________
муниципальному району
(городскому округу)
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ о выдаче справки о наличии среднедушевого дохода семьи или дохода одиноко проживающего гражданина ниже величины прожиточного минимума, установленного в Пермском крае
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│1.1. Ф.И.О. 1.2. Среднемесячный │
│ доход семьи в рублях │
│ │
├══════════════════════┬══════┬════════════════════════┬══════════════════┤
│1.3. Количество членов│ │1.4. Контактный телефон │1.5. ИНН │
│семьи │ │ │ │
├══════════════════════┴══════┴═══════════┬════════════┼══════┬══════┬════┤
│1.6. Паспорт: Серия, номер │1.7. Дата │Число │Месяц │Год │
│______________________ │рождения │ │ │ │
│ Кем и когда выдан │ │ │ │ │
│______________________ │ │ │ │ │
├══════════════════════┬══════════════════┼════════════┴══════┴══════┴════┤
│1.8. Адрес постоянного│Индекс │Район │
│места жительства │ │ │
├══════════════════════┴══════════════════┼═══════════════════════════════┤
│Город │Населенный пункт │
├═════════════════════════════════════════┼════════════┬════════┬═════════┤
│Улица │Дом │Корпус │Квартира │
├══════════════════┬══════════════════════┴════════════┴════════┴═════════┤
│Место работы, │ │
│учебы │ │
├══════════════════┴══════════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│Заполнил(а) собственноручно │Дата │Число │Месяц │Год │
│Подпись заявителя _______________________│составления │ │ │ │
├═════════════════════════════════════════┼════════════┼══════┼══════┼════┤
│ Прошу перечислять пособие │Дата │Число │Месяц │Год │
│ на ___________________________ │составления │ │ │ │
├═════════════════════════════════════════┼════════════┴══════┴══════┴════┤
│Указать номер счета и отделения │Подпись │
│Сберегательного банка РФ │_______________________________│
├═════════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════┤
│Предупреждается об ответственности за │Подпись │
│недостоверность предоставленных сведений │_______________________________│
│и документов. В случае возникновения │ │
│изменений доходов семьи, ее состава │ │
│обязуюсь в течение 15 рабочих дней │ │
│письменно сообщить о них и приложить │ │
│необходимые документы │ │
├═════════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════┤
│Даю свое согласие на проверку │Подпись │
│предоставленных сведений о доходах в │_______________________________│
│налоговых и других органах │ │
├═════════════════════════════════════════┼════════════┬══════┬══════┬════┤
│ Подпись специалиста, принявшего │Дата │Число │Месяц │Год │
│ заявление ________________ │составления │ │ │ │
└═════════════════════════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════…
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Сведения о членах заявителя │
├══┬══════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════┤
│ │Фамилия, имя, отчество │ИНН │
│ ├═══════════════════┬══════════════════┴═══════════════════════════════┤
│ │Родственные │ │
│ │отношения │ │
│ ├═════════════┬═════┴══════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│ │Паспорт, │Серия, номер ___________│Дата │Число │Месяц │Год │
│1 │свидетельство│кем и когда выдан ______│рождения │ │ │ │
│ │о рождении │________________________│ │ │ │ │
│ ├═════════════┴══┬═════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════┤
│ │Место работы, │ │
│ │учебы │ │
├══┼════════════════┴═════════════════════┬═══════════════════════════════┤
│ │Фамилия, имя, отчество │ИНН │
│ ├═══════════════════┬══════════════════┴═══════════════════════════════┤
│ │Родственные │ │
│ │отношения │ │
│ ├═════════════┬═════┴══════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│ │Паспорт, │Серия, номер ___________│Дата │Число │Месяц │Год │
│2 │свидетельство│кем и когда выдан ______│рождения │ │ │ │
│ │о рождении │________________________│ │ │ │ │
│ ├═════════════┴══┬═════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════┤
│ │Место работы, │ │
│ │учебы │ │
├══┼════════════════┴═════════════════════┬═══════════════════════════════┤
│ │Фамилия, имя, отчество │ИНН │
│ ├═══════════════════┬══════════════════┴═══════════════════════════════┤
│ │Родственные │ │
│ │отношения │ │
│ ├═════════════┬═════┴══════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│ │Паспорт, │Серия, номер ___________│Дата │Число │Месяц │Год │
│ │свидетельство│кем и когда выдан ______│рождения │ │ │ │
│3 │о рождении │________________________│ │ │ │ │
│ ├═════════════┴══┬═════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════┤
│ │Место работы, │ │
│ │учебы │ │
├══┼════════════════┴═════════════════════┬═══════════════════════════════┤
│ │Фамилия, имя, отчество │ИНН │
│ ├═══════════════════┬══════════════════┴═══════════════════════════════┤
│ │Родственные │ │
│ │отношения │ │
│ ├═════════════┬═════┴══════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│ │Паспорт, │Серия, номер ___________│Дата │Число │Месяц │Год │
│ │свидетельство│кем и когда выдан ______│рождения │ │ │ │
│4 │о рождении │________________________│ │ │ │ │
│ ├═════════════┴══┬═════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════┤
│ │Место работы, │ │
│ │учебы │ │
├══┼════════════════┴═════════════════════┬═══════════════════════════════┤
│ │Фамилия, имя, отчество │ИНН │
│ ├═══════════════════┬══════════════════┴═══════════════════════════════┤
│ │Родственные │ │
│ │отношения │ │
│ ├═════════════┬═════┴══════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│ │Паспорт, │Серия, номер ___________│Дата │Число │Месяц │Год │
│ │свидетельство│кем и когда выдан ______│рождения │ │ │ │
│5 │о рождении │________________________│ │ │ │ │
│ ├═════════════┴══┬═════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════┤
│ │Место работы, │ │
│ │учебы │ │
├══┼════════════════┴═════════════════════┬═══════════════════════════════┤
│ │Фамилия, имя, отчество │ИНН │
│ ├═══════════════════┬══════════════════┴═══════════════════════════════┤
│ │Родственные │ │
│ │отношения │ │
│ ├═════════════┬═════┴══════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│ │Паспорт, │Серия, номер ___________│Дата │Число │Месяц │Год │
│ │свидетельство│кем и когда выдан ______│рождения │ │ │ │
│6 │о рождении │________________________│ │ │ │ │
│ ├═════════════┴══┬═════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════┤
│ │Место работы, │ │
│ │учебы │ │
├══┴════════════════┴═════════════════════┬════════════┬══════┬══════┬════┤
│Подпись │Дата │Число │Месяц │Год │
│заявителя _______________________________│составления │ │ │ │
└═════════════════════════════════════════┴════════════┴══════┴══════┴════…
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Сведения об имуществе │
├════┬═══════════════════════┬═════════════┬══════════┬═══════════════════┤
│N │Наименование имущества │Собственник │Стоимость │Доход от │
│ │ │ │(руб.) │использования │
│ │ │ │ │(руб.) │
├════┴═══════════════════════┴═════════════┴══════════┴═══════════════════┤
│Ценные бумаги │
├════┬═══════════════════════┬═════════════┬══════════┬═══════════════════┤
│1 │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════════┼═════════════┼══════════┼═══════════════════┤
│2 │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════════┼═════════════┼══════════┼═══════════════════┤
│3 │ │ │ │ │
├════┴═══════════════════════┴═════════════┴══════════┴═══════════════════┤
│Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и │
│т.д.) │
├════┬═══════════════════════┬═════════════┬══════════┬═══════════════════┤
│1 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════════┼═════════════┼══════════┼═══════════════════┤
│2 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├════┴═══════════════════════┴═════════════┴══════════┴═══════════════════┤
│Доли (акции) в хозяйственных обществах │
├════┬═══════════════════════┬═════════════┬══════════┬═══════════════════┤
│1 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════════┼═════════════┼══════════┼═══════════════════┤
│2 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├════┴═══════════════════════┴═════════════┴══════════┴═══════════════════┤
│Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска) │
├════┬═══════════════════════┬═════════════┬══════════┬═══════════════════┤
│1 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════════┼═════════════┼══════════┼═══════════════════┤
│2 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├════┴═══════════════════════┴═════════════┴══════════┴═══════════════════┤
│Иное имущество, приносящее доход │
├════┬═══════════════════════┬═════════════┬══════════┬═══════════════════┤
│1 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════════════┼═════════════┼══════════┼═══════════════════┤
│2 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├════┴═══════════════════════┼═════════════┴══════════┴═══════════════════┤
│ │Итого: │
│ │ │
├════════════════════════════┴═══┬══════════┬════════┬════════┬═══════════┤
│Подпись │Дата │число │месяц │год │
│заявителя ______________________│ │ │ │ │
└════════════════════════════════┴══════════┴════════┴════════┴═══════════…