РАСХОД САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ (региональные льготополучатели) за _________ квартал 200__ г.
N п/п | Название препарата и форма выпуска | Кол-во больных | Квартальная потребность (упак.) | Остаток на начало отчетного квартала (упак.) | Остаток на 30 число последнего в отчетном квартале месяца | Заявка на следующий квартал |
1 | Актрапид НМ 100 ME 3 мл N 5 - картр. | |||||
2 | Хумулин Р 100 ME 3 мл N 5 - картр. | |||||
3 | Инсуман Рапид 100 ME 3 мл N 5 - картр. | |||||
4 | Биосулин Р 100 ME 3 мл N 5 - картр. | |||||
5 | Новорапид 100 МЕ 3 мл N 5 - картр. | |||||
6 | Хумалог 100 МЕ 3 мл N 5 - картр. | |||||
7 | Апидра 100 ME 3 мл N 5 - картр. | |||||
8 | НовоМикс 30 100 МЕ 3 мл N 5 - картр. | |||||
9 | Хумулин М3 100 ME 3 мл N 5 - картр. | |||||
10 | Лантус 100 ME 3 мл N 5 - картр. | |||||
11 | Левемир 100 ME 3 мл N 5 - картр. | |||||
12 | Протофан НМ 100 ME 3 мл N 5 - картр. | |||||
13 | Хумулин НПХ 100 ME 3 мл N 5 - картр. | |||||
14 | Инсуман Базал 100 ME 3 мл N 5 - картр. | |||||
15 | Биосулин Н 100 МЕ 3 мл N 5 - картр. | |||||
16 | Актрапид НМ 100 ME 10 мл - флак. | |||||
17 | Хумулин Р 100 ME 10 мл - флак. | |||||
18 | Инсуман Рапид 100 ME 5 мл - флак. | |||||
19 | Протофан НМ 100 ME 10 мл - флак. | |||||
20 | Хумулин НПХ 100 ME 10 мл - флак. | |||||
21 | Инсуман Базал 100 ME 5 мл - флак. | |||||
22 | Биосулин Р 100 10 мл - флак. | |||||
23 | Биосулин Н 100 10 мл - флак. | |||||
24 | Амарил 3 мг N 30 | |||||
25 | Манинил 3,5 мг N 120 | |||||
26 | Глибомет 2,5 мг/400 мг N 40 | |||||
27 | Глюкованс 5 мг/500 мг N 60 | |||||
28 | Сиофор 850 мг N 60 | |||||
29 | Глюкофаж 1000 мг N 60 | |||||
30 | Диабетон MB 30 мг N 60 | |||||
31 | Глидиаб 80 мг N 60 | |||||
32 | Глюренорм 30 мг N 60 | |||||
33 | НороНорм 1 мг N 60 | |||||
34 | Актос 30 мг N 30 | |||||
35 | Авандиа 8 мг N 28 | |||||
36 | Глюкобай 100 мг N 30 | |||||
37 | Одноразовые шприцы 100 ЕД/мл | |||||
38 | Иглы для шприц-ручек БД 12 мм N 100 | |||||
39 | Иглы для шприц-ручек НовоФайн 8 мм N 100 | |||||
40 | Микральтест N 30 | |||||
41 | Тест-полоски "Кетоурихром" N 50 | |||||
42 | Тест-полоски к глюкометру "Аккучек" N 50 | |||||
43 | Тест-полоски к глюкометру "Уан Тач Ультра" N 50 |
ЛПУ ______________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Телефон _____________________________ Подпись ____________________