Действующий

О МЕРАХ ПО УПОРЯДОЧЕНИЮ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ И КОНТРОЛЯ РАСХОДОВАНИЯ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

     
Приложение N 1

     

 РАСХОД САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ (региональные льготополучатели) за _________ квартал 200__ г.

 N

п/п

 Название препарата и форма выпуска   

 Кол-во

больных

Квартальная

потребность

 (упак.)  

Остаток на начало

отчетного квартала

 (упак.)      

 Остаток на 30

число последнего

 в отчетном

квартале месяца

Заявка на

следующий

 квартал

 1

Актрапид НМ 100 ME 3 мл N 5 - картр.    

 2

Хумулин Р 100 ME 3 мл N 5 - картр.      

 3

Инсуман Рапид 100 ME 3 мл N 5 - картр.  

 4

Биосулин Р 100 ME 3 мл N 5 - картр.     

 5

Новорапид 100 МЕ 3 мл N 5 - картр.      

 6

Хумалог 100 МЕ 3 мл N 5 - картр.        

 7

Апидра 100 ME 3 мл N 5 - картр.         

 8

НовоМикс 30 100 МЕ 3 мл N 5 - картр.    

 9

Хумулин М3 100 ME 3 мл N 5 - картр.     

 10

Лантус 100 ME 3 мл N 5 - картр.         

 11

Левемир 100 ME 3 мл N 5 - картр.        

 12

Протофан НМ 100 ME 3 мл N 5 - картр.    

 13

Хумулин НПХ 100 ME 3 мл N 5 - картр.    

 14

Инсуман Базал 100 ME 3 мл N 5 - картр.  

 15

Биосулин Н 100 МЕ 3 мл N 5 - картр.     

 16

Актрапид НМ 100 ME 10 мл - флак.        

 17

Хумулин Р 100 ME 10 мл - флак.          

 18

Инсуман Рапид 100 ME 5 мл - флак.       

 19

Протофан НМ 100 ME 10 мл - флак.        

 20

Хумулин НПХ 100 ME 10 мл - флак.        

 21

Инсуман Базал 100 ME 5 мл - флак.       

 22

Биосулин Р 100 10 мл - флак.            

 23

Биосулин Н 100 10 мл - флак.            

 24

Амарил 3 мг N 30                        

 25

Манинил 3,5 мг N 120                    

 26

Глибомет 2,5 мг/400 мг N 40             

 27

Глюкованс 5 мг/500 мг N 60              

 28

Сиофор 850 мг N 60                      

 29

Глюкофаж 1000 мг N 60                   

 30

Диабетон MB 30 мг N 60                  

 31

Глидиаб 80 мг N 60                      

 32

Глюренорм 30 мг N 60                    

 33

НороНорм 1 мг N 60                      

 34

Актос 30 мг N 30                        

 35

Авандиа 8 мг N 28                       

 36

Глюкобай 100 мг N 30                    

 37

Одноразовые шприцы 100 ЕД/мл            

 38

Иглы для шприц-ручек БД 12 мм N 100     

 39

Иглы для шприц-ручек НовоФайн 8 мм N 100

 40

Микральтест N 30                        

 41

Тест-полоски "Кетоурихром" N 50         

 42

Тест-полоски к глюкометру "Аккучек" N 50

 43

Тест-полоски к глюкометру "Уан Тач

Ультра" N 50                            


ЛПУ ______________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

Телефон _____________________________ Подпись ____________________