ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
В территориальное управление Министерства социального развития Пермского
края от гражданина(ки) ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по месту жительства _______________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт: серия _______ N __________ выдан ________________________________.
Место рождения ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата рождения: число _________ месяц __________ год ________.
Вид пенсии _________________, размер пенсии ________________.
Пенсионное удостоверение: серия _________ N ________ дата выдачи _________.
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N _______.
Справка МСЭ: серия ______________ N ______________________________________.
Группа инвалидности ____, срок переосвидетельствования ___________________.
Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________________.
Причина инвалидности _____________________________________________________.
Основание для предоставления льгот _______________________________________,
удостоверение: серия ________ N ________ выдано __________________________.
Жилищные условия _________________________________________________________.
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход, __
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на стационарное социальное обслуживание на __________________
__________________________________________________________________________,
(постоянное; временное - указать срок проживания)