Пенсионер нуждается _______________________________________________________
(в оказании разовой социальной помощи,
___________________________________________________________________________
в обслуживании на дому, отделении дневного пребывания, стационарном
___________________________________________________________________________
обслуживании)
2. Краткое обоснование заключения _________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Должности и подписи лиц, проводивших обследование:
___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата "___" __________ 200__ г.