1. Состав семьи: одиноко проживающий/одинокая супружеская пара/проживает с
родственниками (ненужное зачеркнуть),
другое ___________________________________________________________________.
2. Сведения о членах семьи, проживающих с гражданином совместно (Ф.И.О.,
возраст, социальный статус, место работы), ________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обеспечение родственниками ухода: постоянно/периодически/не обеспечивают
(нужное подчеркнуть).
Причины, по которым родственники не могут обеспечить уход, ________________
__________________________________________________________________________.
Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье: да/нет (нужное
подчеркнуть).
3. Сведения о родственниках, не проживающих совместно с гражданином
(Ф.И.О., адрес, возраст, социальный статус, место работы), ________________
__________________________________________________________________________.
Какие виды помощи оказывают, периодичность ________________________________
__________________________________________________________________________.