Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА (с изменениями на: 17.06.2013)

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче направлений инвалидам
и гражданам пожилого возраста
на стационарное социальное обслуживание
(в ред. Приказа Министерства социального развития
 Пермского края от 27.03.2013 N СЭД-33-01-03-151)

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

Я, _____________________________________________________, прошу принять

(фамилия, имя, отчество)

на социальное обслуживание в дом-интернат для престарелых и инвалидов моего

___________________________________________________________________________

(указать степень родства и фамилию, имя, отчество)

_____________________________________________________________ года рождения

в связи _______________________ (указать причину помещения в дом-интернат).

Обязуюсь заключить договор по ежемесячной оплате разницы  между  стоимостью

содержания моего ______________________________ в доме-интернате и (степень

родства) его(ее) пенсией, которая будет перечисляться на счет учреждения.

Мой паспорт: серия _______ N _________ выдан ______________________________

Мое место жительства по регистрации _______________________________________

Мое место работы __________________________________________________________

(полное название предприятия, учреждения с указанием

формы собственности)

в должности _______________, телефон _________. Справки о составе семьи и с

места работы всех трудоспособных членов семьи прилагаются.

Приложение: на _____ листах.

Подпись ___ __________________ Дата ___________-______

Подпись, дату,  данные  паспорта  и  достоверность  заявления-обязательства

заверяю.

Начальник территориального управления

Министерства социального развития __________________/____________/_________