ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
Я, _____________________________________________________, прошу принять
(фамилия, имя, отчество)
на социальное обслуживание в дом-интернат для престарелых и инвалидов моего
___________________________________________________________________________
(указать степень родства и фамилию, имя, отчество)
_____________________________________________________________ года рождения
в связи _______________________ (указать причину помещения в дом-интернат).
Обязуюсь заключить договор по ежемесячной оплате разницы между стоимостью
содержания моего ______________________________ в доме-интернате и (степень
родства) его(ее) пенсией, которая будет перечисляться на счет учреждения.
Мой паспорт: серия _______ N _________ выдан ______________________________
Мое место жительства по регистрации _______________________________________
Мое место работы __________________________________________________________
(полное название предприятия, учреждения с указанием
формы собственности)
в должности _______________, телефон _________. Справки о составе семьи и с
места работы всех трудоспособных членов семьи прилагаются.
Приложение: на _____ листах.
Подпись ___ __________________ Дата ___________-______
Подпись, дату, данные паспорта и достоверность заявления-обязательства
заверяю.
Начальник территориального управления
Министерства социального развития __________________/____________/_________