ЗАЯВЛЕНИЕ ОПЕКУНА (ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Директору стационарного учреждения социального обслуживания населения _____
от опекуна ________________________________________________________________
опекунское удостоверение N _________ от "___" ____________ 20__ г.,
паспорт: серия _________ N ___________ выдан _____________________________.
Место рождения ____________________, дата рождения: число _________________
месяц _______________ год _______.
Место жительства _________________________________________________________.
Место работы _____________________________________________________________.
(полное название предприятия, организации, учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перевести ___________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина пожилого возраста, инвалида)
в _________________________________________________________________________
(наименование стационарного учреждения социального обслуживания населения)
на ________________________________________________________________________
(постоянное; временное - указать срок проживания,
__________________________________________________________________________.
не более 6 месяцев)
Паспорт: серия _________ N ___________ выдан _____________________________.
Место рождения _________________________, дата рождения ____________.
Место жительства _________________________________________________________.
Вид пенсии ___________, размер пенсии __________, пенсионное удостоверение:
серия _________ N __________.
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N _______.
Справка МСЭ: серия ________ N _________, группа инвалидности __________.
Срок переосвидетельствования _________, причина инвалидности _____________.
Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________________.