Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА (с изменениями на: 17.06.2013)

Приложение 17
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче направлений инвалидам
и гражданам пожилого возраста
на стационарное социальное обслуживание
(в ред. Приказа Министерства социального развития
 Пермского края от 27.03.2013 N СЭД-33-01-03-151)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОПЕКУНА (ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Директору стационарного учреждения социального обслуживания населения _____

от опекуна ________________________________________________________________

опекунское удостоверение N _________ от "___" ____________ 20__ г.,

паспорт: серия _________ N ___________ выдан _____________________________.

Место рождения ____________________, дата рождения: число _________________

месяц _______________ год _______.

Место жительства _________________________________________________________.

Место работы _____________________________________________________________.

(полное название предприятия, организации, учреждения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу перевести ___________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина пожилого возраста, инвалида)

в _________________________________________________________________________

(наименование стационарного учреждения социального обслуживания населения)

на ________________________________________________________________________

(постоянное; временное - указать срок проживания,

__________________________________________________________________________.

не более 6 месяцев)

Паспорт: серия _________ N ___________ выдан _____________________________.

Место рождения _________________________, дата рождения ____________.

Место жительства _________________________________________________________.

Вид пенсии ___________, размер пенсии __________, пенсионное удостоверение:

серия _________ N __________.

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N _______.

Справка МСЭ: серия ________ N _________, группа инвалидности __________.

Срок переосвидетельствования _________, причина инвалидности _____________.

Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________________.