Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА (с изменениями на: 17.06.2013)

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче направлений инвалидам
и гражданам пожилого возраста
на стационарное социальное обслуживание
(в ред. Приказа Министерства социального развития
 Пермского края от 27.03.2013 N СЭД-33-01-03-151)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОПЕКУНА (ПОПЕЧИТЕЛЯ)

В территориальное управление Министерства социального

развития Пермского края

___________________________________________________________________________

от опекуна ________________________________________________________________

опекунское удостоверение N ________ от "___" __________ 20__ г.,

паспорт: серия _______ N __________ выдан _________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

Дата рождения: число _________ месяц __________ год ________.

Место жительства __________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________________

(полное название предприятия, организации, учреждения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять _____________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина пожилого возраста, инвалида)

на стационарное социальное обслуживание на ________________________________

(постоянное; временное - указать

____________________________________________, так как он (она) нуждается по

срок проживания, не более 6 месяцев)

состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и наблюдении.

Паспорт: серия _______ N __________ выдан _________________________________

Место рождения _________________________. Дата рождения: число ____________

месяц ____________ год ________.

Место жительства __________________________________________________________

Вид пенсии _________________, размер пенсии _______________________________

пенсионное удостоверение: серия ___________ N ________.

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования:

N ________________________________________________________________________.