ЗАЯВЛЕНИЕ ОПЕКУНА (ПОПЕЧИТЕЛЯ)
В территориальное управление Министерства социального
развития Пермского края
___________________________________________________________________________
от опекуна ________________________________________________________________
опекунское удостоверение N ________ от "___" __________ 20__ г.,
паспорт: серия _______ N __________ выдан _________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
Дата рождения: число _________ месяц __________ год ________.
Место жительства __________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
(полное название предприятия, организации, учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять _____________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина пожилого возраста, инвалида)
на стационарное социальное обслуживание на ________________________________
(постоянное; временное - указать
____________________________________________, так как он (она) нуждается по
срок проживания, не более 6 месяцев)
состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и наблюдении.
Паспорт: серия _______ N __________ выдан _________________________________
Место рождения _________________________. Дата рождения: число ____________
месяц ____________ год ________.
Место жительства __________________________________________________________
Вид пенсии _________________, размер пенсии _______________________________
пенсионное удостоверение: серия ___________ N ________.
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования:
N ________________________________________________________________________.