Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА (с изменениями на: 17.06.2013)


ПУТЕВКА N для зачисления на стационарное социальное обслуживание в

___________________________________________________________

дом-интернат для престарелых, инвалидов,

психоневрологический, детский

Дата выдачи "___" _____________ 200__ г.

Действительна по ______________ 200__ г.

Продлить по ___________________ 200__ г.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Диагноз

Личное дело N ____ от "___" ___________ 200__ г.

Группа инвалидности

Причина инвалидности

Последнее место жительства (город, район)

Адрес дома-интерната и путь следования

Приемный день

Путевка действительна  при  наличии  личного  дела,  паспорта,  пенсионного

удостоверения, для  детей  -  свидетельства  о  рождении,  для  инвалидов -

справки,  подтверждающей  факт  установления  инвалидности;  баканализа  на

группу кишечных (действ. до 10 дней), анализа  на  дифтерию  (действ. до 10

дней), RW, HbSAg,  справки  СЭС  об  отсутствии  инфекционных  заболеваний,

флюорокадра, договора на предоставление социальных услуг в  государственной

системе социальных служб,  справки о размере  пенсии  за  последний  месяц,

страхового   свидетельства   ГПС.  Заключения  врачей  и  результаты   мед.

обследований в мед. карте действительны  до 6 месяцев.  Иметь  амбулаторную

карту из ЛПУ и страховой полис.

Заместитель министра ____________________________

Начальник отдела