1. Используемые вспомогательные средства для передвижения (костыли, ходунки,
трости, кресло-коляска, др.) _____________________________________________.
2. Определение способности к самообслуживанию:
N п/п | Виды повседневной деятельности | |||
(может самостоятельно) | (частично может) | (самостоятельно не может) | ||
1 | Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д.) | |||
2 | Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице, переносит продукты и т.д.) | |||
3 | Пользование общественным транспортом | |||
4 | Приготовление пищи | |||
5 | Прием ванны и душа | |||
6 | Одевание и раздевание | |||
7 | Пользование туалетом | |||
8 | Пользование судном | |||
9 | Способность сидеть в постели, вставать с кровати | |||
10 | Прием пищи | |||
3. Определение способности самостоятельного передвижения:
N п/п | Виды повседневной деятельности | |||
(может самостоятельно) | (частично может) | (самостоятельно не может) | ||
1 | Внутри помещения | |||
2 | При входе в дом и выходе из дома | |||
3 | Спуск, подъем по лестнице | |||
4 | С помощью лифта | |||
5 | Вне помещения | |||
6 | На личном транспорте | |||