Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА (с изменениями на: 17.06.2013)

V. Дополнительные сведения


1. Причины обращения в целях  приема в стационарное  учреждение социального

обслуживания ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

2. Имеет ли место злоупотребление  алкоголем,  наркотиками:  да/нет (нужное

подчеркнуть).

Проводилось ли лечение: да/нет (ненужное зачеркнуть).

3. Вредные привычки _______________________________________________________

4. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить, _____________________

__________________________________________________________________________.

Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном

порядке и соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина ___________ _____________________

(расшифровка подписи)