Действующий

О создании Пермской краевой комиссии по принятию решений о включении (отказе включения) граждан в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (с изменениями на 2 апреля 2024 года)



Приложение 3
к Положению
о Пермской краевой комиссии
по принятию решений о включении
     (отказе включения) граждан
в реестр учета граждан, подвергшихся
радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне


                                                  Пермская краевая комиссия

                                            по принятию решений о включении

                                                 (отказе включения) граждан

                                       в реестр учета граждан, подвергшихся

                                       радиационному воздействию вследствие

                                       ядерных испытаний на Семипалатинском

                                                                   полигоне

                                       от _________________________________

                                                     (фамилия)

                                       ____________________________________

                                                  (имя, отчество)

                                                    проживающего по адресу:

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                             Вид документа, удостоверяющего

                                       личность ___________________________

                                       серия ________ N ___________________

                                       выдан ______________________________

                                                      (кем, когда)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  рассмотреть  мои  документы  на  получение удостоверения единого

образца  как  лицу,  подвергшемуся  радиационному  воздействию   вследствие

ядерных  испытаний  на  Семипалатинском  полигоне  и  получившему суммарную

(накопленную) эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв.


    Прилагаю следующие документы:

    1. __________________________________________

    2. __________________________________________

    3. __________________________________________