Пермская краевая комиссия
по принятию решений о включении
(отказе включения) граждан
в реестр учета граждан, подвергшихся
радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне
от _________________________________
(фамилия)
____________________________________
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
____________________________________
____________________________________
Вид документа, удостоверяющего
личность ___________________________
серия ________ N ___________________
выдан ______________________________
(кем, когда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть мои документы на получение удостоверения единого
образца как лицу, подвергшемуся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившему суммарную
(накопленную) эффективную дозу облучения свыше 5 сЗв.
Прилагаю следующие документы:
1. __________________________________________
2. __________________________________________
3. __________________________________________