Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
__________________________________________________, тел. _________________,
прошу в соответствии с Указом губернатора Пермской области от 21.01.2005
N 11 "Об утверждении Положения о порядке предоставления мер социальной
поддержки отдельным категориям населения Пермского края" компенсировать мне
стоимость проезда железнодорожным (водным, воздушным, междугородным
автомобильным) транспортом по территории Российской Федерации по маршруту:
(туда) ____________________________________________________________________
(обратно) _________________________________________________________________
Для компенсации представляю следующие документы:
1) паспорт серии ______ N ____________ кем и когда выдан __________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
Компенсацию прошу:
доставить по адресу: ______________________________________________________
перечислить на лицевой счет N _____________________________________________
отделение Сбербанка России, филиал N ______________________________________
"___" ______________ 20___ г. ________________
(личная подпись)
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА
Заявление от гр. ____________________ принято "___" ____________ 20___ года
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность и личная подпись лица, принявшего
документы)