Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
получающий(ая) государственную социальную помощь в виде социальной
услуги по лекарственному обеспечению на основании статьи 6 Закона Пермской
области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной
помощи в Пермской области".
Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего
или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное подчеркнуть),
телефон
_______________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Прошу учесть мой отказ от получения социальной услуги по лекарственному обеспечению, предусмотренной статьей 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 года N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области", и прекратить ее оплату за счет суммы ежемесячной денежной выплаты.
┌═══════════════════┬═══════════════════‰
│ │ │
├═══════════════════┼═══════════════════┤
│ Дата │ Подпись заявителя │
└═══════════════════┴═══════════════════…
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение социальной услуги, установленной статьей 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 года N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области".
Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уведомление