Руководителю территориального управления
________________________________________
________________________________________
От _____________________________________
________________________________________
(Ф.И.О. и статус лица, имеющего право на
получение пособия)
________________________________________
(мать, отец или другое лицо, их
заменяющее)
паспорт: серия _______ номер ___________
кем выдан ______________________________
________________________________________
дата выдачи ____________________________
зарегистрированного по адресу: _________
________________________________________
(место жительства (место пребывания),
почтовый индекс, наименование региона,
района, города, улицы, номер дома)
проживающей(его) по адресу: ____________
________________________________________
(фактическое место жительства, почтовый
индекс, наименование региона, района,
города, улицы, номер дома)
т. _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Прошу назначить мне пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет в связи с
рождением __________________________ ребенка ______________________________
(1, 2,... ребенок в семье) (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
__________________________________________________, "___" _________ 20__ г.
Прошу перечислить пособие на счет _____________________________________
(наименование организации, в которую
должно быть перечислено пособие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
БИК (банковский идентификационный код) ____________________________________
ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) ___________________________
КПП (код причины постановки на учет) ____________________________
N счета ___________________________________________________________________
(присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту
нахождения организации, номер счета)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств в семье (помещении детей
в детское учреждение на полное государственное обеспечение, прекращении
обучения в общеобразовательном учреждении, перемене места жительства,
трудоустройстве, моем (либо супруга) поступлении на военную службу или в
органы внутренних дел, назначении пособия другому родителю (другому лицу,
фактически осуществляющему уход за ребенком), постановке на учет в службе
занятости, получении пособия по безработице и т.д.), влекущих изменение
размеров получаемых пособий или прекращение их выплаты.
Указанное пособие в настоящее время не получаю.