Действующий

Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социального развития Пермского края по предоставлению государственной услуги по выдаче решения о назначении (об отказе в назначении) гражданина опекуном или попечителем (нескольких граждан опекунами или попечителями) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина (с изменениями на 25 сентября 2024 года)



Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по выдаче решения о назначении
     (об отказе в назначении) гражданина
опекуном или попечителем
     (нескольких граждан опекунами
или попечителями) недееспособного
или не полностью дееспособного
гражданина


(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Пермского края от 25.09.2024 N 33-01-03-874)



                                     Начальнику территориального управления

                                     Министерства труда и социального

                                     развития Пермского края

                                     по ___________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     от ___________________________________

                                     ______________________________________

                                     Дата рождения ________________________

                                     Паспорт: серия _________ N ___________

                                     выдан ________________________________

                                     ______________________________________

                                     Адрес регистрации: ___________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     Адрес проживания: ____________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     Телефон: дом. _________ раб. _________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


Я, _______________________________________________________________________,

прихожусь кандидату в опекуны (попечители) ________________________________

                                             (Ф.И.О. кандидата в опекуны/

                                                      попечители)

___________________________________________________________________________

                         (указать степень родства)

и проживаю с ним (ней) совместно по адресу: ______________________________,

даю согласие на совместное проживание с ___________________________________