(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Пермского края от 25.09.2024 N 33-01-03-874)
Начальнику территориального управления
Министерства труда и социального
развития Пермского края
по ___________________________________
______________________________________
______________________________________
от ___________________________________
______________________________________
Дата рождения ________________________
Паспорт: серия _________ N ___________
выдан ________________________________
______________________________________
Адрес регистрации: ___________________
______________________________________
______________________________________
Адрес проживания: ____________________
______________________________________
______________________________________
Телефон: дом. _________ раб. _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
прихожусь кандидату в опекуны (попечители) ________________________________
(Ф.И.О. кандидата в опекуны/
попечители)
___________________________________________________________________________
(указать степень родства)
и проживаю с ним (ней) совместно по адресу: ______________________________,
даю согласие на совместное проживание с ___________________________________