АКТ комиссионного обследования условий проживания
_________________________________ "__" _________ 20__ г.
(наименование населенного пункта)
Ф.И.О. _______________________________________________________________.
Дата рождения ____________________, телефон __________________________.
Адрес проживания _____________________________________________________.
Социальная категория _________________________________________________.
В ходе обследования установлено следующее:
1. Состояние здоровья:
группа инвалидности __________________________________________________,
ограничение способности к: самообслуживанию _________, самостоятельному
передвижению _______, контролю своего поведения _______.
2. Жилое помещение:
жилое помещение: квартира, комната, часть квартиры, жилой дом, часть
жилого дома (нужное подчеркнуть)
по адресу: ___________________________________________________________.
Ф.И.О. граждан, проживающих совместно с гражданином по указанному
адресу (указать) __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Характеристика жилого помещения:
кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть),
размер жилой площади: общая _____________, жилая ______________,
количество комнат _______________________, этаж _______________,
Уровень благоустроенности жилого помещения:
Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть).
Водоснабжение: холодное и горячее, холодное, колодец, колонка (нужное
подчеркнуть).
Стационарный телефон _________________________________ (указать номер).
Лифт (при наличии подчеркнуть).