Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ДЕТЕЙ ИЗ МАЛОИМУЩИХ МНОГОДЕТНЫХ СЕМЕЙ (с изменениями на: 26.09.2012)

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ о назначении ежемесячной денежной выплаты

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│1.1. Ф.И.О.                      1.2. Среднемесячный                     │
│                                 доход семьи в рублях                    │
├══════════════════════┬═══┬═══════════════════════┬══════════════════════┤
│1.3. Количество членов│   │1.4. Контактный телефон│1.5. ИНН              │
│семьи                 │   │                       │                      │
├══════════════════════┴═══┴═══════════┬═══════════┼═══════┬═══════┬══════┤
│1.6. Паспорт: серия, номер            │1.7. Дата │Число │Месяц │Год   │
│_____________________________         │рождения   │       │       │      │
│              кем и когда выдан       │           │       │       │      │
│_____________________________         │           │       │       │      │
├══════════════════════┬═══════════════┼═══════════┴═══════┴═══════┴══════┤
│1.8. Адрес постоянного│Индекс         │Район                             │
│места жительства      │               │                                  │
├══════════════════════┴═══════════════┼══════════════════════════════════┤
│Город                                 │Населенный пункт                  │
├══════════════════════════════════════┼════════┬══════════┬══════════════┤
│Улица                                 │Дом     │Корпус    │Квартира      │
├══════════════┬═══════════════════════┴════════┴══════════┴══════════════┤
│Место работы, │                                                          │
│учебы         │                                                          │
├══════════════┴═══════════════════════┬═══════════┬═══════┬═══════┬══════┤
│Заполнил(а) собственноручно           │Дата       │Число │Месяц │Год   │
│Подпись                               │составления│       │       │      │
│заявителя ___________________________ │           │       │       │      │
├══════════════════════════════════════┼═══════════┼═══════┼═══════┼══════┤
│Прошу перечислять пособие             │Дата       │Число │Месяц │Год   │
│на ___________________________        │составления│       │       │      │
├══════════════════════════════════════┼═══════════┴═══════┴═══════┴══════┤
│Указать номер счета и отделения       │Подпись                           │
│Сберегательного банка РФ              │_________________________________ │
├══════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│Предупреждается об ответственности за │Подпись                           │
│недостоверность предоставленных       │_________________________________ │
│сведений и документов. В случае       │                                  │
│возникновения изменений доходов семьи,│                                  │
│ее состава обязуюсь в течение 15 дней │                                  │
│письменно сообщить о них и приложить │                                  │
│необходимые документы                 │                                  │
├══════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│Даю свое согласие на проверку         │Подпись                           │
│предоставленных сведений о доходах в │_________________________________ │
│налоговых и других органах            │                                  │
├══════════════════════════════════════┼═══════════┬═══════┬═══════┬══════┤
│Подпись специалиста, принявшего       │Дата       │Число │Месяц │Год   │
│заявление ________________            │составления│       │       │      │
└══════════════════════════════════════┴═══════════┴═══════┴═══════┴══════…


Сведения о членах заявителя
1	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ___________________ кем и когда выдан ___________________ ___________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
2	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ___________________ кем и когда выдан ___________________ ___________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
3	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ___________________ кем и когда выдан ___________________ ___________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
4	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ___________________ кем и когда выдан ___________________ ___________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
5	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ___________________ кем и когда выдан ___________________ ___________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
6	Фамилия, имя, отчество		ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ___________________ кем и когда выдан ___________________ ___________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
Подпись заявителя _________________________________				Дата состав- ления	Число	Месяц	Год


Сведения об имуществе
N	Наименование имущества	Собственник		Стоимость (руб.)		Доход от использования (руб.)
Ценные бумаги
1
2
3
Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т.д.)
1
2
Доли (акции) в хозяйственных обществах
1
2
Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска)
1
2
Иное имущество, приносящее доход
1
2
		Итого:
Подпись заявителя ________________________			Дата		Число	Месяц	Год