Дата
обследования "____" ____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лиц, проводивших
обследование:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
Проводилось обследование жилищно-бытовых условий __________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись лиц, проводивших обследование: