Пенсионер нуждается _______________________________________________________
(стационарном социальном обслуживании)
___________________________________________________________________________
2. Краткое обоснование заключения _________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Должности и подписи лиц, проводивших обследование:
_____________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
_____________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
_____________ ___________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата "___" ___________ 20___ г.