Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДАМ НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В ИНТЕРНАТЫ ОБЩЕГО ТИПА (с изменениями на: 26.11.2012)

Приложение 8
к Административному регламенту
по выдаче направления гражданам
пожилого возраста и инвалидам
на стационарное социальное
обслуживание в интернаты
общего типа

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

Я, _____________________________________________________, прошу принять

(фамилия, имя, отчество)

на стационарное социальное обслуживание в _________________________________

моего _____________________________________________________________________

(указать степень родства и фамилию, имя, отчество)

_____________________________________________________________ года рождения

в связи ___________________________________________________________________

(указать причину помещения в дом-интернат)

Обязуюсь  заключить договор по ежемесячной  оплате разницы между стоимостью

содержания моего __________________________________________________________

(степень родства)

в  доме-интернате  его(ее)  пенсией,  которая  будет  перечисляться на счет

учреждения.

Мой паспорт: серия _______ N _________ выдан ______________________________

Мое место жительства по регистрации _______________________________________

Мое место работы __________________________________________________________

(полное название предприятия, учреждения с указанием

формы собственности)

в должности ________________, телефон ___________.

Справки  о  составе семьи и с места работы всех трудоспособных членов семьи

прилагаются.

Приложение: на _____ листах.

Подпись ___ __________________ Дата ___________-______

Подпись,  дату,  данные  паспорта  и  достоверность заявления-обязательства

заверяю.

Начальник территориального управления

Министерства социального развития