Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДАМ НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В ИНТЕРНАТЫ ОБЩЕГО ТИПА (с изменениями на: 26.11.2012)

V. Дополнительные сведения


1. Причины обращения в целях приема в стационарное учреждение социального

обслуживания ______________________________________________________________

2.  Имеет  ли  место злоупотребление алкоголем, наркотиками: да/нет (нужное

подчеркнуть). Проводилось ли лечение: да/нет (ненужное зачеркнуть).

3. Вредные привычки _______________________________________________________

4. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить ______________________

___________________________________________________________________________

Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном

порядке и соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина ___________ _______________________

(расшифровка подписи)