Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДАМ НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В ИНТЕРНАТЫ ОБЩЕГО ТИПА (с изменениями на: 26.11.2012)

Приложение 7
к Административному регламенту
по выдаче направления гражданам
пожилого возраста и инвалидам
на стационарное социальное
обслуживание в интернаты
общего типа

Заявление о зачислении на стационарное социальное обслуживание в интернат общего типа

В  территориальное управление  Министерства социального  развития Пермского

края по ___________________________________________________________________

от гражданина(ки) ________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства ______________________________,

паспорт: серия ________ N __________ выдан _______________________________.

Место рождения ___________________________________________________________.

Дата рождения: число _________ месяц ___________ год _____________________.

Вид пенсии _________________, размер пенсии ______________________________.

Пенсионное удостоверение: серия _________ N ________ дата выдачи _________.

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N _______.

Справка МСЭ: серия _________________ N ___________________________________.

Группа инвалидности _____, срок переосвидетельствования __________________.

Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________________.

Причина инвалидности _____________________________________________________.

Основание для предоставления льгот _______________________________________,

удостоверение: серия ________ N ________ выдано __________________________.

Жилищные условия _________________________________________________________.

(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход, __

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  принять на стационарное  социальное  обслуживание в интернат  общего

типа на ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(постоянное; временное - указать срок проживания)

так как нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе.