в _________________________________________________________
дом-интернат для престарелых, инвалидов,
психоневрологический, детский
Дата выдачи "___" _____________ 20___ г.
Действительна по ______________ 20___ г.
Продлить по ___________________ 20___ г.
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Диагноз
Личное дело N ____ от "___" ___________ 20___ г.
Группа инвалидности
Причина инвалидности
Последнее место жительства (город, район)
Адрес дома-интерната и путь следования
Приемный день
Путевка действительна при наличии личного дела, паспорта, пенсионного
удостоверения, для детей - свидетельства о рождении, для инвалидов -
справки, подтверждающей факт установления инвалидности; баканализа на
группу кишечных (действ. до 10 дней), анализа на дифтерию (действ. до 10
дней), RW, HbSAg, справки СЭС об отсутствии инфекционных заболеваний,
флюорокадра, договора на предоставление социальных услуг в государственной
системе социальных служб, справки о размере пенсии за последний месяц,
страхового свидетельства ГПС. Заключения врачей и результаты мед.
обследований в мед. карте действительны до 6 месяцев. Иметь амбулаторную
карту из ЛПУ и страховой полис.
Начальник управления социальной
помощи и поддержки ______________________________