ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДАМ НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНТЕРНАТ (с изменениями на: 31.07.2013)

 N

п/п

Дата

Фамилия,

 имя,

отчество

Год

рож-

дения

Адрес места

 жительства

(пребывания,

фактического

проживания)

 гражданина

Теле-

фон  

Сведения

о родст-

венниках

(адрес,

телефон)

Тип

учреж-

дения,

способ

оплаты

Дата

направ-

ления в

МСР (ТУ)

 Дата, N

 путевки,

учреждение

Подпись с

расшиф-

ровкой

лица,

получив-

шего

путевку  

Приме-

чание

 1

 2    

 3  

 4      

 5  

 6    

 7   

 8    

 9     

 10    

 11