Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДАМ НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНТЕРНАТ (с изменениями на: 31.07.2013)






Приложение 9
к Административному регламенту
по выдаче направления
гражданам пожилого возраста
и инвалидам на стационарное
социальное обслуживание
в психоневрологический интернат

ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

Я, _____________________________________________________, прошу принять

(фамилия, имя, отчество)

на стационарное социальное обслуживание в _________________________________

моего _____________________________________________________________________

(указать степень родства и фамилию, имя, отчество)

_____________________________________________________________ года рождения

в связи __________________________________________________________________.

(указать причину помещения в дом-интернат)

Обязуюсь заключить договор по ежемесячной оплате  разницы между  стоимостью

содержания моего __________________________________________________________

(степень родства)

в доме-интернате, его (ее) пенсией, которая  будет  перечисляться  на  счет

учреждения.

Мой паспорт: серия _______ N _________ выдан _____________________________.

Мое место жительства по регистрации ______________________________________.

Мое место работы __________________________________________________________

(полное название предприятия, учреждения с указанием формы

собственности)

в должности _______________, телефон _________.

Справки о составе семьи и с места  работы всех трудоспособных  членов семьи

прилагаются.

Приложение: на _____ листах.

Подпись _______ ______________ Дата ___________-______

Подпись,  дату, данные  паспорта  и  достоверность  заявления-обязательства

заверяю.

Начальник территориального управления

Министерства социального развития