ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
Я, _____________________________________________________, прошу принять
(фамилия, имя, отчество)
на стационарное социальное обслуживание в _________________________________
моего _____________________________________________________________________
(указать степень родства и фамилию, имя, отчество)
_____________________________________________________________ года рождения
в связи __________________________________________________________________.
(указать причину помещения в дом-интернат)
Обязуюсь заключить договор по ежемесячной оплате разницы между стоимостью
содержания моего __________________________________________________________
(степень родства)
в доме-интернате, его (ее) пенсией, которая будет перечисляться на счет
учреждения.
Мой паспорт: серия _______ N _________ выдан _____________________________.
Мое место жительства по регистрации ______________________________________.
Мое место работы __________________________________________________________
(полное название предприятия, учреждения с указанием формы
собственности)
в должности _______________, телефон _________.
Справки о составе семьи и с места работы всех трудоспособных членов семьи
прилагаются.
Приложение: на _____ листах.
Подпись _______ ______________ Дата ___________-______
Подпись, дату, данные паспорта и достоверность заявления-обязательства
заверяю.
Начальник территориального управления
Министерства социального развития