Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДАМ НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНТЕРНАТ (с изменениями на: 31.07.2013)

V. Дополнительные сведения


1. Причины обращения в целях приема в стационарное учреждение социального

обслуживания _____________________________________________________________.

2. Имеет ли место  злоупотребление  алкоголем,  наркотиками: да/нет (нужное

подчеркнуть).

Проводилось ли лечение: да/нет (ненужное зачеркнуть).

3. Вредные привычки ______________________________________________________.

4. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить ______________________

__________________________________________________________________________.

Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном

порядке и соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина ___________ _____________________

(расшифровка подписи)