1. Причины обращения в целях приема в стационарное учреждение социального
обслуживания _____________________________________________________________.
2. Имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками: да/нет (нужное
подчеркнуть).
Проводилось ли лечение: да/нет (ненужное зачеркнуть).
3. Вредные привычки ______________________________________________________.
4. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить ______________________
__________________________________________________________________________.
Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном
порядке и соответствуют действительности.
Личная подпись гражданина ___________ _____________________
(расшифровка подписи)