Заявление о зачислении на стационарное социальное обслуживание в психоневрологический интернат
В территориальное управление Министерства социального развития Пермского
края по ___________________________________________________________________
от гражданина(ки) ________________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по месту жительства ______________________________,
паспорт: серия _______ N __________ выдан ________________________________.
Место рождения ___________________________________________________________.
Дата рождения: число _________ месяц ___________ год _____________________.
Вид пенсии ____________________, размер пенсии ___________________________.
Пенсионное удостоверение: серия _________ N ________ дата выдачи _________.
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N _______.
Справка МСЭ: серия ______________ N ______________________________________.
Группа инвалидности _____, срок переосвидетельствования __________________.
Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________________.
Причина инвалидности _____________________________________________________.
Основание для предоставления льгот _______________________________________.
Удостоверение: серия ________ N ________ выдано __________________________.
Жилищные условия _________________________________________________________.
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход, __
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на стационарное социальное обслуживание в
психоневрологический интернат на __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(постоянное; временное - указать срок проживания)
так как нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе.
С условиями приема, содержания, выписки из стационарного учреждения