Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ИНВАЛИДАМ НА СТАЦИОНАРНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНТЕРНАТ (с изменениями на: 31.07.2013)






Приложение 7
к Административному регламенту
по выдаче направления
гражданам пожилого возраста
и инвалидам на стационарное
социальное обслуживание
в психоневрологический интернат

Заявление о зачислении на стационарное социальное обслуживание в психоневрологический интернат

В территориальное  управление Министерства  социального развития  Пермского

края по ___________________________________________________________________

от гражданина(ки) ________________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства ______________________________,

паспорт: серия _______ N __________ выдан ________________________________.

Место рождения ___________________________________________________________.

Дата рождения: число _________ месяц ___________ год _____________________.

Вид пенсии ____________________, размер пенсии ___________________________.

Пенсионное удостоверение: серия _________ N ________ дата выдачи _________.

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N _______.

Справка МСЭ: серия ______________ N ______________________________________.

Группа инвалидности _____, срок переосвидетельствования __________________.

Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________________.

Причина инвалидности _____________________________________________________.

Основание для предоставления льгот _______________________________________.

Удостоверение: серия ________ N ________ выдано __________________________.

Жилищные условия _________________________________________________________.

(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход, __

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   принять    на    стационарное     социальное     обслуживание     в

психоневрологический интернат на __________________________________________

__________________________________________________________________________,

(постоянное; временное - указать срок проживания)

так как нуждаюсь по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе.

С  условиями   приема,  содержания,  выписки  из  стационарного  учреждения