(в ред. Постановлений Правительства Пермского края от 30.09.2016 N 851-п, от 24.12.2019 N 987-п, от 19.03.2024 N 159-п)
ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА
кандидата на получение знака отличия Пермского края
"Гордость Пермского края"
Номинация _________________________________________________________________
На соискание Знака отличия Пермского края "Гордость Пермского края"
выдвигается
__________________________________________________________________________,
(ФИО обучающегося)
адрес регистрации:
__________________________________________________________________________,
(индекс, городской округ (муниципальный округ),
нас. пункт, улица, дом)
обучающийся _______________________________________________________________
(название образовательной организации в соответствии с уставом)
____________________________________________________, ________ класс (курс)
Дата рождения: ___________________________________________________________.
Данные документа, удостоверяющего личность кандидата (паспорт):
___________________________________________________________________________
(серия, N, кем и когда выдан)
Контактные телефоны: обучающегося ________________________________________,
родителя (законного представителя) _______________________________________.
Приложения: _____________________
Дата заполнения _________________
Представленные сведения верны:
Руководитель образовательной организации _____________/______________/
(подпись) (ФИО)