(в ред. постановлений Губернатора Курской области от 17.12.2013 N 564-пг, от 11.07.2019 N 290-пг, от 24.05.2021 N 215-пг, от 30.01.2023 N 41-пг)
Губернатору Курской области
_______________________________________
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
_______________________________________
(должность заявителя)
Домашний адрес ________________________
_______________________________________
телефон _______________________________
документ, удостоверяющий личность
_______________________________________
выдан _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с постановлением Губернатора Курской области от 4 ноября 2000 г. N 600 "О предоставлении социальных гарантий лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Курской области в период Союза ССР и РСФСР" прошу установить ежемесячную доплату к пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к пенсии) по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".
При прохождении государственной службы Российской Федерации или замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Курской области или другого субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности государственной или муниципальной службы Курской области или другого субъекта Российской Федерации или назначении в соответствии с законодательством Российской Федерации пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания или установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения либо в соответствии с федеральным законом, законодательством Курской области или законодательством другого субъекта Российской Федерации установлении ежемесячной доплаты к пенсии по старости (инвалидности) или назначении пенсии за выслугу лет как государственному гражданскому служащему, а также в случае изменения размера трудовой пенсии по старости (инвалидности) обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии.
Доплату к пенсии прошу перечислять в ______________________________________
(наименование российской
кредитной организации)
N ___________ на мой текущий счет N __________ (выплачивать через отделение
связи N ___________).
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверной
информации.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Министерству социального обеспечения, материнства и детства Курской области, областному казенному учреждению "Центр социальных выплат" на обработку моих персональных данных, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу Фонду пенсионного и социального страхования Российской Федерации, российским кредитным организациям и организациям федеральной почтовой связи) обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием и без использования средств автоматизации (смешанную), на период получения ежемесячной доплаты к пенсии.
"__" __________ ____ г. ___________________