Образец N 1
Кому ______________________________
От ________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
_________________________
паспорт: серия _____ N ________
выдан _____________________________
Заявление
Прошу выдать разрешение на раздельное проживание
несовершеннолетнего ______________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
в отношении которого установлено мое попечительство
__________________________________________________________________________,
(реквизиты документов, устанавливающих попечительство)
в связи с тем, что ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(причины, по которым заявитель выразил желание о раздельном проживании)
"___" ______________ 20__ г. __________________________
(подпись)
С вышеуказанным заявлением согласен(-на)
__________________________________________________________________________,
(ФИО и подпись подопечного, достигшего возраста шестнадцати лет)
зарегистрированный(-ая) по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт: серия ___________________________ N ______________________________
Выдан _____________________________________________________________________
"___" ______________ 20__ г. __________________________
(подпись)