Штамп
органа местного самоуправления
муниципального образования
Смоленской области
СПРАВКА
N _______ от _______________ 2015 г.
Выдана гражданке (гражданину) ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающей (проживающему) по адресу: ____________________________________,
в том, что ее (его) ребенок, _____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, число, месяц,
__________________________________________________________________________,
год рождения)
свидетельство о рождении ребенка: серия ______ N ________, на момент выдачи
справки не посещает государственную или муниципальную образовательную
организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования,
в связи с наличием у ребенка медицинских показаний для непосещения
дошкольной образовательной организации на срок с "___" ___________ 20__ г.
по "___" ___________ 20__ г.
Справка действительна в течение 30 дней с момента выдачи.
Руководитель органа местного
самоуправления, осуществляющего
управление в сфере образования _____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Печать
органа местного самоуправления