ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 7 мая 2015 года N 254
ОБ ОПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях повышения доступности анальгезирующей терапии в областных бюджетных учреждениях здравоохранения Ивановской области:
1. Главным врачам областных бюджетных учреждений здравоохранения Ивановской области:
1.1. Организовать оказание круглосуточной противоболевой терапии на станциях (отделениях) скорой медицинской помощи, в том числе при самостоятельном обращении граждан.
1.2. В часы работы амбулаторно-поликлинических подразделений обеспечить проведение противоболевой терапии в кабинетах неотложной помощи.
1.3. Назначить ответственного за организацию оказания противоболевой терапии.
1.4. Информацию об оказании противоболевой терапии (адреса, режим работы, координаты ответственных лиц) разместить на информационных стендах в лечебных учреждениях и на сайтах медицинских организаций.
2. Главному врачу областного бюджетного учреждения здравоохранения "Ивановский областной онкологический диспансер" (Козлову В.А.) обеспечить выполнение функций консультативно-методического центра по оказанию противоболевой терапии.
3. Утвердить методические рекомендации по проведению противоболевой терапии взрослым пациентам, страдающим хроническим болевым синдромом, и контролю адекватности противоболевой терапии (приложение).
4. Определить телефон "горячей линии" (8 (4932) 93-97-97) и e-mail (temkio@rambler.ru) для обращения граждан по вопросам организации противоболевой терапии.
5. Директору ГКУЗ ИО "Территориальный центр медицины катастроф" (Базанову С.В.) обеспечить круглосуточное бесперебойное функционирование "горячей линии" и адреса электронной почты для обращения граждан по вопросам организации оказания противоболевой терапии.
6. Директору ОБУЗОТ "МИАЦ" (Васеневу А.Н.) разместить на сайте Департамента здравоохранения Ивановской области текст данного распоряжения, телефон круглосуточной "горячей линии" (8 (4932) 93-97-97) и e-mail (temkio@rambler.ru) для обращений граждан по вопросам организации противоболевой терапии.
7. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на первого заместителя начальника Департамента здравоохранения Ивановской области - статс-секретаря Куксенко В.М.
Начальник Департамента здравоохранения
Ивановской области
М.А.РАТМАНОВ
Приложение
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Ивановской области
от 07.05.2015 N 254
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ ВЗРОСЛЫМ ПАЦИЕНТАМ, СТРАДАЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ, И КОНТРОЛЮ АДЕКВАТНОСТИ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
Боль - сочетанная функция разных систем организма (сознание, ощущение, память, мотивация, вегетативные механизмы, поведенческие реакции и эмоции). Боль имеет многоуровневую природу. Боль всегда субъективна.
Для онкологического пациента боль - одно из тяжелых последствий заболевания, а для клиницистов - одна из самых трудных проблем диагностики и лечения.
Купирование болевого синдрома - важная часть помощи пациентам онкологического профиля, находится в компетенции врачей разных специальностей (терапевтов, врачей общей практики, онкологов, анестезиологов, хирургов).
Характеристика боли
Острая боль - обусловлена острым заболеванием, травмой, прекращается по мере выздоровления и заживления.
Хроническая боль - связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, продолжается от нескольких месяцев до многих лет.
Прорыв боли - боль умеренная или тяжелая, возникающая на фоне контролируемой хронической боли. Может быть спонтанной (неожиданной) или прогнозируемой (вызванной известными провоцирующими факторами).
Физиологическая классификации боли
Ноцицептивная боль (соматическая, висцеральная, мышечная) - обусловлена раздражением болевых рецепторов в патологическом очаге, является адекватной физиологической реакцией на болевые раздражители (экзогенные и/или эндогенные повреждающие факторы).
Нейропатическая боль - неадекватная реакция, вызванная дисфункцией периферической или центральной нервной системы при отсутствии прямого раздражения болевых рецепторов.
Психогенная боль - боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие.
Оценка болевого синдрома
Интенсивность боли должен оценивать сам пациент, так как специалисты недооценивают уровень боли, испытываемой пациентом, а члены семьи пациента склонны переоценивать его боль. Это расхождение увеличивается по мере увеличения интенсивности боли.
Оценка интенсивности боли должна проводиться регулярно, не реже 4 раз в сутки. Интенсивность боли должна оцениваться количественно с помощью оценочных шкал. Наиболее удобной является визуальная аналоговая шкала (ВАШ): неградуированная линия длиной 10 см (бумажная, картонная или пластмассовая линейка), на которой пациент отмечает точку, которая соответствует степени выраженности его боли: левая граница линии соответствует определению "боли нет", правая - "худшая боль, какую можно себе представить".
С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления от 0 до 10, по которым медицинский персонал отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения.
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
При оценке характера боли важно диагностировать нейропатическую боль, поскольку ее терапия отличается от терапии ноцицептивной боли. Для нейропатической боли характерно специфическое описание: "как удар электрического тока", "жгучая", "стреляющая" и т.д.
Первичная оценка боли является основанием для назначения терапии по 3-ступенчатой схеме.
Трехступенчатая схема лечения болевого синдрома рекомендована ВОЗ, позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов.
3-ступенчатая лестница обезболивания ВОЗ
Оценка по ВАШ от 7 до 10 баллов | 3 ступень - Сильная боль Сильные опиоиды +/- неопиоидные анальгетики +/- адъювантные препараты | |||
Оценка по ВАШ от 3 до 6 баллов | 2 ступень - Умеренная боль Слабые опиоиды +/- неопиоидные анальгетики +/- адъювантные препараты | |||
Оценка по ВАШ менее 3 баллов | 1 ступень - Слабая боль неопиоидные анальгетики +/- адъювантные препараты | |||
Первая ступень терапии - слабая боль (до 3 баллов по ВАШ)
Используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или простые анальгетики.
Для длительного приема рекомендованы более низкие дозы НПВП, чем при острых состояниях, превышать их не следует. При недостаточном эффекте показан переход на следующую ступень терапии.
При длительном приеме НПВП следует проводить мониторинг показателей периферической крови, печеночных ферментов (ежемесячно).
Не подходят для длительного приема:
Ацетилсалициловая кислота - высокий риск желудочно-кишечных кровотечений. Кеторолак - длительность курса не более 5 дней.
Наиболее выраженный обезболивающий эффект:
Кетопрофен:
- Таблетки пролонгированного действия "Кетонал ретард" 150 мг (1 таб. 1 раз в день).
Лорноксикам:
- Для длительного приема - таблетки 8 мг два раза в сутки.
Дексалгин (амп. 2,0 мл. 2 - 3 раза в сутки) + акупан (амп. 2,0 мл. 2 - 3 раза в сутки).
Парацетамол:
Период полувыведения 1 - 4 часа, нет форм пролонгированного действия, поэтому для поддержания стабильного эффекта требуется частый прием - 4 раза в сутки. Имеет выраженное гепатотоксическое действие. При длительном применении максимальная разовая доза - 0,5 г и суточная - 2 г.
Вторая ступень терапии - умеренная боль (3 - 6 баллов по ВАШ)
Используют слабые опиоиды, маленькие дозы сильных опиоидов, комбинированные препараты.
Слабые опиоиды: трамадол, дигидрокодеин, пропионилфенилэтоксиэтилпинеридин.
Маленькие дозы сильных опиоидов: морфин < 30 мг/сут.
Трамадол:
Синтетический опиоид. Анальгетический потенциал (рассчитывается по сравнению с силой действия морфина, которая принимается за 1) равен 0,05 - 0,1 (т.е. трамадол в 10 - 20 раз слабее морфина). Существует "потолок" обезболивающего действия: максимальная доза анальгетического эффекта - 400 мг/сут. Превышение этой дозы не приводит к усилению анальгезии. Наркогенный потенциал минимальный - не приводит к развитию лекарственной зависимости.
Контроль боли: для форм короткого действия - 6 часов; для пролонгированных форм - 12 часов.
Наиболее частые побочные эффекты трамадола - головокружение, тошнота, запор и сонливость.
Лекарственные формы трамадола короткого действия: капсулы 50 мг, капли (20 капель = 50 мг), свечи 100 мг, раствор для инъекций в ампулах по 50 и 100 мг.
Начальная разовая доза составляет от 50 до 100 мг, суточная - от 200 до 400 мг.
Анальгетическое действие развивается через 25 - 45 мин. после приема и продолжается от 3,5 до 6 ч.
Лекарственные формы трамадола длительного действия: таблетки 100, 150 и 200 мг.
Разовая доза составляет 100 - 200 мг, суточная - максимально 400 мг.
Аналитическое действие развивается через 20 - 60 мин., продолжается 12 часов.
Комбинированные препараты (трамадол и парацетамол):
Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой. Начальная доза - 1 - 2 табл.
Кратность приема - 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 8 табл.
Дигидрокодеин:
Пролонгированная форма "ДГК Континус" (DHC Continus).
Анальгетический потенциал равен 0,2.
Форма выпуска - таблетки по 60, 90, 120 мг.
Кратность приема - 2 раза в сутки (продолжительность действия - 12 часов).
Высшая суточная доза - 240 мг.
Пропионилфенилэтоксиэтилпинеридин:
Синтетический опиоидный агонист. Анальгетический потенциал равен 0,3 - 0,5. Всасывается через слизистую оболочку ротовой полости.
Форма выпуска - буккальные таблетки по 20 мг (держать в полости рта до полного рассасывания).
Высшая суточная доза - 240 мг (12 таблеток).
Недостатки - кратковременное действие (3 - 5 часов, число приемов - 5 - 8 в сутки), быстрое развитие толерантности (в течение 1 - 1,5 недель), не подходит для постоянной терапии хронической боли.
Преимущество - очень быстрое развитие анальгетического эффекта при приеме буккальных таблеток. Оптимален в качестве дополнительного препарата для купирования "прорыва боли".
Третья ступень терапии - сильная боль (7 - 10 баллов по ВАШ)
