В управление
социальной защиты населения
___________________________
(указывается город, район)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате регионального материнского (семейного) капитала
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) лица, являющегося родителем
усыновителем) троих и более детей _________________________________________
___________________________________________________________________________
Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)
Наименование документа, удостоверяющего личность: _________________________
Адрес регистрации по месту жительства:_____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания, фактического места жительства
(заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации
по месту жительства): _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я имел (-а)
регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской
Федерации, муниципальном образовании Тюменской области (нужное
подчеркнуть):
- нет;
- да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в ____________