СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" с автоматизированной, а также без
использования средств автоматизации обработкой ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес исполнительного органа или органа
местного самоуправления муниципального образования
Костромской области)
содержащихся в представленных документах моих персональных данных на
совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона
от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях получения
разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в
государственной или муниципальной собственности, а также на оценку качества
и эффективности предоставленной услуги согласен(-на).
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я ознакомлен(-а), что согласие на обработку персональных данных может
быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.
"___" ___________ 20__ года ___________________________________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата и время регистрации заявления: _____ ч _____ мин. "___" ___________ г.
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы заявителя)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)