_____________________________________

                                      _____________________________________

                                          (наименование органа местного

                                      самоуправления муниципального района,

                                       муниципального округа или городского

                                       округа Костромской области по месту

                                        постоянного или преимущественного

                                              проживания гражданина)

                                      от _________________________________,

                                        (Фамилия, имя, отчество гражданина)

                                      дата рождения ______________________,

                                      гражданство ________________________,

                                      документ, удостоверяющий личность:

                                      _____________________________________

                                          (вид документа, серия, номер)

                                      выдан

                                      _____________________________________

                                      _____________________________________

                                      "___" ________________ года,

                                      адрес постоянного места жительства:

                                      _____________________________________

                                      ____________________________________,

                                      адрес преимущественного пребывания

                                      _____________________________________

                                      ____________________________________,

                                        (для направления корреспонденции)

                                      контактный телефон: ________________.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      о постановке гражданина на учет в качестве лица, имеющего право

                   на предоставление земельного участка

                         в собственность бесплатно

    Прошу  поставить  меня  на  учет  в  качестве  лица,  имеющего право на

предоставление   земельного   участка   в   собственность   бесплатно   для

индивидуального жилищного строительства.

    Основание  приобретения  права  на  бесплатное  приобретение земельного

участка в собственность: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (указать одну из категорий, предусмотренных Законом

          Костромской области от 22 апреля 2015 года N 668-5-ЗКО

         "О предоставлении земельных участков отдельным категориям

                    граждан в собственность бесплатно")

    Настоящим подтверждаю:

    1)  достоверность  указанных  мною в заявлении сведений и прилагаемых к

нему документов;

    2)   что  после  введения  в  действие  Земельного  кодекса  Российской

Федерации до момента обращения за принятием на учет я не реализовал(а) свое

право на бесплатное приобретение земельного участка в собственность.

    Приложение:

    1) ___________________________________________________________________;

    2) ___________________________________________________________________;

    3) ___________________________________________________________________;

    4) ___________________________________________________________________;

    5) ___________________________________________________________________.

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

    В  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N   152-ФЗ  "О  персональных  данных"  с  автоматизированной,  а  также без

использования средств автоматизации обработкой ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (наименование и адрес исполнительного органа или органа

            местного самоуправления муниципального образования

                           Костромской области)

содержащихся  в  представленных  документах  моих  персональных  данных  на

совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона

от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях получения

разрешения  на  использование  земель или земельного участка, находящихся в

государственной или муниципальной собственности, а также на оценку качества

и эффективности предоставленной услуги согласен(-на).

    Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

    Я  ознакомлен(-а),  что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

"___" ___________ 20__ года ___________________________________ ___________

                                         (Ф.И.О.)                (подпись)

Дата и время регистрации заявления: _____ ч _____ мин. "___" ___________ г.

___________________________________________________________________________

                  (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

___________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)