Руководителю областного государственного
казенного учреждения "Управление социальной
защиты населения по
__________________________________________"
___________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется)
отчество руководителя)
от _______________________________________,
(фамилия, имя и (если имеется)
отчество гражданина полностью)
проживающего(-ей) по адресу:_______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина полностью, дата и
год рождения)
единовременную социальную выплату матерям военнослужащих, призванных на
территории Иркутской области для прохождения военной службы и погибших 12
июля 2015 года в результате обрушения казармы в 242 учебном центре
Воздушно-десантных войск Министерства обороны Российской Федерации в
поселке Светлый Омской области (далее - единовременная социальная выплата).
К заявлению прилагаю:
1)____________________________________________________________;
2)____________________________________________________________;
3)____________________________________________________________;
4)____________________________________________________________;
5)____________________________________________________________.
Единовременную социальную выплату прошу предоставить следующим способом
(с указанием реквизитов и наименования организаций):
___________________________________________________________________________
(на счет, открытый в банке или иной кредитной организации, либо через
организации федеральной почтовой связи или иные организации, осуществляющие
доставку единовременной социальной выплаты)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,