ТИПОВАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ Я, _______________________________________________________________________, (Ф.И.О. субъекта персональных данных или представителя субъекта персональных данных) ________________________________________ серия ______________ N ___________ (вид документа, удостоверяющего личность) выдан ___________________________________________________________________, (когда и кем) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, действующий(ая) на основании: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (указать реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) даю согласие уполномоченным должностным лицам министерства экономического развития и промышленности Иркутской области (далее - министерство), расположенного адресу: 664027, Иркутская область, город Иркутск, улица Ленина, дом 1А, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор (получение), запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: 1) фамилия, имя, отчество (при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и (или) отчества (при наличии)); 2) номер контактного телефона; 3) адрес по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания; 4) вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его; 5) иные персональные данные, необходимые для достижения целей обработки персональных данных. Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях рассмотрения ходатайства об объявлении Благодарности и (или) награждении Почетной грамотой министерства экономического развития и промышленности Иркутской области. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий (операций) в отношении моих персональных данных (персональных данных доверителя), которые необходимы для достижения указанных выше целей. Данное согласие действует _______________________________________________. | |
(указать срок, в течение которого действует согласие) | |
Осведомлен(а) о праве отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной (доверителем) в адрес министерства по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен министерству лично. | |
_____________________________ (дата) | _____________________________ (подпись) |