___________________________________________________________________________
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина
___________________________________________________________________________
Адрес гражданина
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем
выдан
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5
октября 1999 года N 1122 "Об удостоверениях ветерана Великой Отечественной
Войны" прошу выдать удостоверение (дубликат удостоверения) (нужное
подчеркнуть) лица, проработавшего в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9
мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно
оккупированных территориях СССР, лица, награжденного орденами или медалями
СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных,
хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной
поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________________.
2. _______________________________________________________________________.
3. _______________________________________________________________________.
"___" ____________ 20___ г. Подпись гражданина _________________________
Документы приняты "___" ____________ 20___ г.
и зарегистрированы под N ___________ Подпись ответственного лица __________
---------------------------------------------------------------------------