ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
_________________________________________________
_________________________________________________
от _____________________________________________,
проживающего по адресу:
_________________________________________________
_________________________________________________
тел. ____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне и члену моей семьи путевку в санаторно-курортное
учреждение ________________________________________________________________
на период ________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Заверенная копия паспорта члена семьи почетного гражданина.
2. Заверенная копия свидетельства о заключении брака.
3. Справка для получения путевки по форме N 070/у почетного гражданина
и члена семьи.
Обязуюсь:
1. Использовать лично полученную путевку.
2. После прохождения санаторно-курортного лечения направить в адрес
организации, предоставившей путевку, отрывной талон путевки с отметкой
санаторно-курортной организации.
3. В случае возникновения обстоятельств, препятствующих выезду в
санаторно-курортную организацию, не позднее 10 дней до начала срока
действия путевки в письменной форме уведомить об этом и возвратить путевку
в организацию, предоставившую ее.
Дата ______________ Подпись ________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | подпись специалиста | |
------------------------------------------------------