ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
_________________________________________________
_________________________________________________
от _____________________________________________,
проживающего по адресу:
_________________________________________________
_________________________________________________
тел. ____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возместить мне расходы по оплате коммунальных услуг, абонентской
плате за телефон, услуг за пользование радио, коллективной телевизионной
антенной в размере 50%, путем перечисления на лицевой счет ________________
за период ________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Квитанция об оплате коммунальных услуг.
2. Квитанция об оплате абонентской платы за пользование квартирным
проводным телефоном.
3. Квитанция об оплате за пользование радио и коллективной
телевизионной антенной.
4. ___________________________________________________________________.
Дата ______________ Подпись ________________
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение объема
предоставляемых мер социальной поддержки, а также об обстоятельствах,
влекущих прекращение предоставления мер социальной поддержки
________________ (подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | подпись специалиста | |
------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление