ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
_________________________________________________
_________________________________________________
от _____________________________________________,
проживающего по адресу:
_________________________________________________
_________________________________________________
тел. ____________________________________________
Прошу произвести возмещение расходов за самостоятельно приобретенную
санаторно-курортную путевку мне и члену моей семьи в санаторно-курортную
организацию _______________________________________________________________
на период заезда _________________________________________________________.
От обеспечения санаторно-курортной путевкой на _______ год отказываюсь.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Заверенная копия паспорта члена семьи почетного гражданина.
2. Заверенная копия свидетельства о заключении брака.
3. Справка для получения путевки по форме N 070/у почетного гражданина
и члена семьи.
Обязуюсь после прохождения санаторно-курортного лечения направить в
адрес органа социальной защиты населения, принявшего заявление на
возмещение расходов за самостоятельно приобретенную санаторно-курортную
путевку, отрывной талон к санаторно-курортной путевке с отметкой
санаторно-курортной организации и документы, подтверждающие стоимость и
произведенную мной оплату за санаторно-курортную путевку.
Дата ______________ Подпись ________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | подпись специалиста | |
------------------------------------------------------
(линия отреза)