(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Краснодарского края от 24.11.2020 N 1633, от 21.03.2022 N 305)
Руководителю УСЗН в ____________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |
1. Я, ___________________________________________________________________ | |
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |
N контактного телефона ____________________________________________________ адрес электронной почты ___________________________________________________ Дата рождения _________________ Паспорт: серия ____________ номер ___________ Дата выдачи ________________ Кем выдан ____________________________________ | |
2. Сведения о представителе заявителя: _____________________________________ | |
__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | |
N контактного телефона ____________________________________________________ адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________ Дата рождения _________________ Паспорт: серия ____________ номер ___________ Дата выдачи ________________ Кем выдан ____________________________________ __________________________________________________________________________ | |
Прошу предоставить (впервые/повторно)/пересчитать субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг (нужное подчеркнуть, для перерасчета указать основание __________________________________________________) мне и членам моей семьи, зарегистрированным со мной по месту жительства в жилом помещении по адресу: __________________________________________________________________________ | |
(адрес заявителя по месту регистрации) | |
N п\п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Наличие льготного статуса |
1. | |||||
2. | |||||
3, | |||||
4. | |||||
5. | |||||
При рассмотрении вопроса о предоставлении субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг прошу не учитывать следующих членов семьи: | |||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
Сообщаю дополнительные сведения о членах семьи: наличие второго жилья у членов семьи, их супругов и несовершеннолетних детей (имеется/не имеется): _______________________________________________________________________ |
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи содержание на несовершеннолетних детей в сумме _______________ руб. _______________ коп., выплаченные в пользу: |
__________________________________________________________________________ (Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания, основание удержания: документ, номер, дата выдачи) |
Особые обстоятельства: _______________________________________________ ______________________________________________________________________ |
(в необходимых случаях указывается, в том числе, декларирование доходов) |
Сумму субсидии прошу перечислять в кредитную организацию/организацию федеральной почтовой связи (нужное подчеркнуть) |
__________________________________________________________________________ наименование и реквизиты кредитной организации или офиса, номер счета получателя, организации почтовой связи |
N п/п | Мною представлены документы и копии документов в количестве - в том числе: | шт., |
1. | об основании владения и пользования жилым помещением | |
2. | о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги | |
3. | о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг | |
4. | о доходах семьи за 6 месяцев, предшествующих 6 календарным месяцам до месяца подачи заявления о предоставлении субсидии месяцу обращения | |
5. | о регистрации по месту жительства | |
6. | о гражданстве | |
и другие: | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. |
3. Обязуюсь оплату за жилищно-коммунальные услуги за текущий месяц вносить в срок до 10 числа следующего месяца и не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить платежные документы (квитанции), подтверждающие фактические расходы моей семьи в течение срока получения субсидии.
Задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг не имею.
4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить подтверждающие документы в течение одного месяца после наступления этих событий.
За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.
5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, в том числе о проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений, в том числе о доходах и составе семьи, а также о приостановлении и прекращении предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
Даю согласие на получение, использование и передачу моих персональных данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.
_______________________ | _______________________ |