(в ред. Приказа Минздрава Республики Коми от 27.09.2017 N 9/381)
Форма
КАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
к санитарному заданию N ______
Ф.И.О. пациента | |||
пол возраст | Врач | Фельдшер | |
Краткий диагноз, ведущие синдромы | |||
Отправляющее ЛПУ | |||
Принимающее ЛПУ | |||
Маршрут следования (населенные пункты) | от: | до: | |
Вид санитарного транспорта | 1. | 2. | 3. |
Предполагаемые "контрольные" точки | |||
Начало медицинской эвакуации (дата, час, мин.) | Окончание медицинской эвакуации (дата, час, мин.) | ||
дата | подпись | ||
Замечания принимающего врача | |||
дата | подпись | ||
Лист эвакуационного наблюдения
к санитарному заданию N ______
Перед транспортировкой | Погрузка в ТС | Перегрузка из ТС в ТС | Контрольная точка 1 <*> | Перегрузка из ТС в ТС | Выгрузка в п/о | ||
ШКГ, баллы | |||||||
Самостоятельное через ЕДП ИТ т/с | |||||||
Инсуфляция кислородом, л/мин. | |||||||
Аппаратом ИВЛ | |||||||
Указать режим и параметры | |||||||
Сатурация по пульсоксиметру, % | |||||||
ЧСС, уд./мин. | |||||||
АД, мм рт. ст. | |||||||
Инфузия, мл | |||||||
Прочие ЛС, какие | |||||||
По зонду, мл | |||||||
Диурез, мл | |||||||
Дренаж плевральный, мл | |||||||
Прочие дренажи, мл | |||||||
Сосудистый доступ | Peripheral | ||||||
Central | |||||||