Форма
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
ГРАЖДАНИНА НА МЕДИЦИНСКУЮ ЭВАКУАЦИЮ И МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
"___" ________ 20 __ г.
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со
статьями 22, 23, 32, 35, 41 Федерального закона N 323-ФЗ от 21 ноября 2011
г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
1. Я __________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента или его законного представителя)
Доверяю врачу, фельдшеру (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. медицинского работника, наименование медицинской организации)
выполнить медицинскую эвакуацию (транспортировку по медицинским показаниям)
из __________________________________ в ___________________________________
(название медицинской организации) (название медицинской организации)
автомобильным, авиационным - самолет, вертолет (нужное подчеркнуть)
транспортом в сопровождении медицинского работника, а также все необходимые
при этом лечебные, диагностические мероприятия, а по жизненным показаниям -
и инвазивные вмешательства (КПВ, трахеостомия, торакоцентез, лапароцентез и
т.д.).
2. Содержание указанных выше медицинских действий, связанных с
медицинской эвакуацией, риск эвакуации вышеуказанным видом санитарного
транспорта (ухудшение состояния в виде тромбоэмболии, нагноения,
кровотечения, аллергия и др.), а также риск ДТП (ЧС на авиатранспорте) мне
известны. Я хорошо понял (а) все разъяснения сопровождающего меня
вышеуказанного медицинского работника.
3. Я понимаю, что в ходе выполнения медицинской эвакуации может
возникнуть необходимость выполнения другого вмешательства, исследования и
операции, не указанных в п. 2.