Форма
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ____________________________________________________________________
(ФИО)
паспорт ___________________________ выдан _________________________________
(серия, номер) (когда и кем выдан)
адрес регистрации: ________________________________________________________
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г.
"О персональных данных" N 152-ФЗ, даю свое согласие на обработку
_____ в ГБУ РК "ТЦМК РК" __________________________________________________
моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже
категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения;
тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего
личность; гражданство; реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер
индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о
состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской
помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления
медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их
обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской
деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания
ГБУ РК "ТЦМК РК" мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским
работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения,
составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам ГБУ РК "ТЦМК РК", в
интересах моего обследования и лечения.
Я даю согласие на использование персональных данных, в том числе и в
целях хранения данных на электронных носителях.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в
отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения