(в ред. Приказа Минздрава Республики Коми от 27.09.2017 N 9/381)
Форма
В ГБУ РК "ТЦМК РК"
тел./факс 8 (8212) 44-06-50; 21-46-98; 21-59-16,
электронная почта tcmkrk@yandex.ru круглосуточно
ЗАЯВКА
От ____________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
Просим направить врача, эвакуировать пациента, доставить препараты
крови, медикаменты ________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
в _________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________
(полностью)
Дата рождения _________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код диагноза по МКБ-10 ________________________________________________
цель вызова врача или транспортировки _____________________________________
(нужное вписать)
нуждается в сопровождении _________________________________________________
(кого, Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
больной носилочный, может сидеть __________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Заключение ВКК ________________________________________________________