УТВЕРЖДАЮ
Глава Администрации
_______________________________________________________
(наименование муниципального района, городского округа)
Республики Башкортостан
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"___" _____________ 20 г.
М.П.
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате
_____________________________________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество гражданина | Год рождения | Адрес места жительства | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения | Сумма пособия (тыс. рублей) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Руководитель филиала (отдела филиала) государственного казенного
учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения
по ____________________________________ району (городу)
Республики Башкортостан ______________________________
М.П. (подпись, расшифровка подписи)